врач, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук



RU AM EN

Статьи


Миома матки

 

Миома матки
 
Миома матки — самая распространенная  опухоль у женщин. По данным различных авторов,она возникает у каждой второй-четвертой женщины в течение репродуктивного периода, преимущественно после 30 лет.Это доброкачественная,гормон-зависимая опухоль, развивающееся в мышечном слое стенки матки. Морфология этой опухоли, имеющей обычно округлую форму, чёткую границу и однородную волокнистую консистенцию наделяют её сходством с узлом.   
                        
Классификация
 
• подслизистый узел (в полости матки непосредственно под слизистой оболочкой); различают узлы на широком и узком основании. 
• интерстициальный узел (в толще стенки матки),интерстициальный узел,деформирующий стенку матки
• субсерозный узел (на поверхности матки), так же различают узлы на широком и узком основании.
• . межсвязочнaя (интралигаментарнaя) 
•  шеечнaя  миомa. 
Наиболее часто (95 %) встречается межмышечная миома с расположением узла (узлов) в области дна и тела матки. Подслизистые узлы встречаются относительно редко, иногда они имеют тонкую ножку и могут опускаться из матки в шейку матки или во влагалище; в этом случае говорят о «рождающемся» узле миомы. Субсерозный узел также может иметь основание меньшего диаметра, чем сам узел; в этом случае употребляют термин «узел на ножке». 
Симптомы
По течению миома бывает симптомной и бессимптомной. Бессимптомное течение более характерно для небольшой одиночной или множественной миомы с межмышечным и подбрюшинным расположением.
Наиболее типичными симптомами миомы матки являются менструальные кровотечения (меноррагии),приводящие к анемии; болевой синдром. нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки. невынашивание беременности и бесплодие
На фоне миомы матки нарушается кровоснабжение, иннервация, сократимость и растяжимость отдельных участков мышечной ткани стенки матки.чем и обусловлено появление данных симптомов.  Тяжесть клинической симптоматики зависит от размера, количества и расположения узлов миомы: -узел миомы расположенный прямо под слизистой оболочкой полости матки( субмукозный узел), проявляется кровотечениями уже при очень незначительных размерах – 1,0 – 1,5см. Он же станет причиной невынашивания беременности. Узел миомы ,расположенный в толще или на поверхности матки может достичь довольно больших размеров  без каких либо симптомов,увеличивая 
техническую сложность и возникновение различных осложнений при их удалении. 
Для диагностики миомы матки наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики миомы матки и опухоли яичника используют магнитно-резонансную томографию(МРТ)
Лечение миомы матки –консервативное и хирургическое 
Консервативная терапия миомы матки. 
Несмотря на большой прогресс в области консервативного лечения миомы матки, медикаментозной терапии (в первую очередь – гормонотерапии) отводится второстепенная роль.. Даже самые современные препараты позволяют добиться только временного эффекта. Эти препараты назначают с целью коррекции симптомов, торможения роста опухоли.
Существует много гормональных препаратов различных групп,использующихся для лечения миомы матки-антигонадотропины, имеющие стероидную структуру (даназол, гестринон),  агонисты гонадолиберинов  аГнРЛГ(золадекс, диферелин, бусерелин и др.);антипрогестероны(мифепристон),модуляторы прогестероновых рецепторов(Улипристал-ацетат)
Под действием данных препаратов возможно уменьшение объема миоматозных узлов до 55%. Однако эффект их временный - после прекращения приема препарата и восстановления менструальной функции у 67% больных начинается рост миомы . Как правило, наилучшие результаты гормонотерапии достигаются при миомах небольших размеров. Возможно применение ГнРГ в качстве предоперационной подготовки перед запланированной миомэктомией.Однако я считаю нецелесообразным использование перед оперативным лечением медикаментозной терапии ввиду высокой стоимости препаратов и маскировки более мелких узлов.
 
Показания к хирургическому лечению миомы матки:
• кровотечения, приводящие к анемии;
• большие размеры миомы (более 15 нед беременности);
• опухоль размером 12-13 нед беременности и симптомы нарушения функции смежных органов;
• быстрый рост опухоли;
• подбрюшинный узел на ножке;
• некроз миоматозного узла;
• подслизистая миома матки;
• интралигаментарная опухоль;
• шеечная миома матки;
• сочетание миомы матки с опухолью яичников, эндометриозом,заболеваниями шейки матки
• бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов;
• подозрение на малигнизацию (озлокачествление) миомы;
• центрипетальный рост миоматозного узла;
Общепринятых показаний два: патологическая кровопотеря и быстрый рост опухоли. 
Хирургическое лечение миомы матки может быть органосохраняющим(удаление миоматозных узлов с сохранением матки) и  радикальным(гистерэктомия и включает в себя экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки) 
 
 В настоящее время имеется тенденция к снижению числа радикальных оперативных вмешательств при миоме матки и расширению показаний к органосохраняющим опера¬циям. Органосохраняющая хирургия матки, помимо сохранения менструальной и репродуктивной функций, позволяет предотвра¬тить нарушение деятельности тазовых органов и способствует профилактике их опущения. 
 
 Хирургическая тактика зависит, прежде всего, от желания женщины сохранить матку 
Для сохранения менструальной и репродуктивной функции
 мы проводим миомэктомию и матка при этом не удаляется. Основной целью хирургических манипуляций должна быть подготовка матки к дальнейшей беременности и родам. Субмукозные миоматозные узлы удаляются гистероскопическим доступом На сегодняшний день оперативная лапароскопия является оптимальным доступом для проведения подобных операций. С одним, но очень важным условием – хирург должен виртуозно владеть техникой наложения эндо-швов. Только тогда в полной мере могут быть реализованы все преимущества этого современного малоинвазивного метода, предполагающего удаление узлов до 8 см в диаметре. Минимальная травматизация пациента в сочетании с хорошими результатами, в том числе и отдалёнными, делают лапароскопию методом выбора при миоме матки. Лапаротомия при миоме матки. 
При слишком больших размерах узлов и особенно при множественной миоме целесообразно проведение лапаротомического вмешательства, то есть полостной операции. Конечно, большинство операций при миоме матки мы выполняем и будем выполнять лапароскопическим доступом, но есть предел, отступление от которой может обернуться неудачей. Хирург, выполнивший операцию по удалению миомы матки именно лапароскопическим доступом,не сможет простить себе, если после его вмешательства у пациенки во время беременности произойдёт разрыв матки по рубцу после миомэктомии. Если пациентка не заинтересована в сохранении матки, органосохраняющая операция нецелесообразна либо  просто невозможна с технической точки зрения - ей проводится удаление органа. Предпочтение отдаётся на сегодняшний день лапароскопическому доступу. Лапароскопия позволяет провести удаление матки, размеры которой достигли 24 недель беременности. Существуют и другие консервативные  методы сохранения матки ,которые ,к сожалению,в нашей стране не производят-эмболизация маточных артерий (ЭМА) и фокусированная ультразвуковая аблация (ФУЗ).
Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия, не страдают.. Эмболизация маточной артерии проводится под рентгенологическим контролем путем катетеризации бедренной артерии и про¬ведения эмболов к маточной артерии. кровоснабжение и возникают дистрофические процессы в миоматозных узлах, происходит ее замещение соединительной тканью - фиброз, которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений .Небольшие узлы исчезают полностью.Более 98% женщин после ЭМА не нуждаются ни в каком дополнительном лечении.В результате этой процедуры уже через 3 месяца объем миоматозных узлов уменьшается на 43%,за год на 65 %.Менструальная функция нормализуется к 3 месяцам у 90 %. 
ФУЗ-аблация
Суть метода ФУЗ-аблации заключается в воздействии на ткань миомы фокусированными ультразвуковыми волнами под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эта методика изначально была предложена для лечения труднодоступных опухолей печени и поджелудочной железы. Использование этой методики для лечения миомы матки носит экспериментальный характер, поскольку не решено несколько технических проблем. Во-первых, до сих пор воздействие оказывается недостаточно точным, т.е. имеется риск непреднамеренного повреждения здоровых тканей и органов, располагающихся вблизи миоматозного узла. Во-вторых, воздействие не затрагивает 100% ткани самого миоматозного узла, что приводит к рецидиву роста миомы в сроки от 6 до 12 месяцев у подавляющего большинства пациенток. Более чем у половины пациенток через год после аблации возобновлялся рост миоматозных узлов и вновь возникали связанные с миомой симптомы.
Недостатками  ЭМА и ФУЗ-аблации лечения миомы являются:
1)перитонит
2)отсутствие патоморфологического диагноза
Противопоказания ;
1)планируемая беременность
2)риск малигнизации
3)индивидуальная непереносимость контрастного вещества
4)острый воспалительный процесс