врач, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук



RU AM EN

Статьи


Бесплодие

Гость, посетивший эту страницу, найдет здесь ответы на самые важные вопросы, а не пространные объяснения о том, что такое бесплодие и как оно развивается. Во время своего приема больных, которые годами лечатся от бесплодия и переменяли десяток врачей, я каждый раз задаю и отвечаю на одни и те же вопросы,которые и будут освещены в данном разделе. Итак, бесплодие- это отсутсвие беременности после 1года регулярной половой жизни без предохранения.

В структуре бесплодия частота мужского и женского бесплодия примерно одинакова и составляет 40 %, так что без обследования полового парнера (ответ спермограммы)грамотный врач вас лечить от бесплодия не станет. Для того, чтобы заняться лечением бесплодия, надо в первую очередь выяснить ее причину, и начать диагностику надо с самых простых и доступных методов, а только потом переходить к инвазивным методам диагностики-к лапароскопии.

Принято различать следующие причины женского бесплодия

Эндокринное-40%

Трубно-перитонеальное-30%

Эндометриоз-10-25%

Иммунологические причины-3%

Необъяснимое бесплодие,причины которого современными методами исследования обосновать не удается-2-3%

1)эндокринное бесплодие- Порядка 40 процентов всех случаев женского бесплодия - составляет эндокринное бесплодие Это одна из разновидностей бесплодия, которая развивается из-за заболеваний эндокринной системы или эндокринных нарушений в репродуктивной системе женщины. В таком случае нарушается механизм овуляции - созревания и выхода яйцеклетки, а также имплантация яйцеклетки в эндометрий. То есть становится очевидным и понятным,что при регулярных менструациях и подтверждением овуляции данными УЗИ эта форма бесплодия исключается.Эндокринное бесплодие любой формы имеет один существенный признак - отсутствие овуляции или ее нерегулярность. Богатство клинической картины эндокринных нарушений позволяет уже при первом знакомстве с пациенткой предположить отсутствие или наличие тех или иных отклонений в ее гормональном статусе.. разнообразие и доступность методов количественного определения гормонов привели к явному смещению акцентов от клинической картины к лабораторной диагностике, что повлекло за собой неоправданно частое и хаотичное назначениелишних лабораторных исследований. С другой стороны, пренебрежение клинической частью диагностического процесса, неумение сопоставлять и интерпретировать клинические и лабораторные данные, приводят к неверной оценке всей клинической ситуации и как следствие - выбору неверной тактики ведения пациентов.
специалист по лечению бесплодия не должен точно диагностировать и лечить все эндокринные заболевания, его задача - заподозрить наличие эндокринных расстройств, ответственных за бесплодие или сопутствующих ему. Подробно останавливаться на этой форме бесплодия я не буду,хочется лишь несколько слов добавить о синдроме поликистозных яичников.СПКЯ-одна из наиболее частых причин нарушения менструального цикла и бесплодия,заставляющих молодых женщин обращаться к врачу,частота СПКЯ составляет около 15 % у женщин репродуктивного возраста,73 % при хронической ановуляции,85 % с клиническими проявлениями гиперандрогении,бесплодия и нарушениями цикла.

1) Диагноз СПКЯ может быть сделано на основе
двух из трех следующих
- Олиго-или ановуляция
Клинические и биохимические признаки гиперандрогении
Поликистозные яичники на УЗИ
Другие причины гиперандрогении должны быть
исключены
Гормональные исследования играют лишь вспомогательнуроль,решающее значение придается эхоскопической картине яичников при соответствующей клинической картине.

Лечение СПКЯ
1)коррекция веса(нормализация гиперинсулинемии и инсулинорезистентности)
2).стимуляция овуляции(различными схемами в сочетании с препаратами,повышающими чувтсвительность тканей к инсулину)
3)хирургическая стимуляция овуляции-до сих пор самым эффективным методом лечения бесплодия при СПКЯ считается удаление измененной ткани яичников-резекция,каутеризация,эффективность хирургического метода для наступления беременности составляет от 55 до 85 %.Эффективность хирургического метода стимуляции овуляции объясняется удалением патологически измененной андрогенсекретирующей ткани,что приводит к нормализации гормонального фона.

Хотя хирургическое лечение достаточно эффективно,имеется факторы,снижающие его результаты-например,образование спаек,поэтому рекомендуется каутеризация или резекция одного яичника.
Прогностически обнадеживающим признаком является менструальноподобная реакция,возникающая в течение 3 дней после операции,про отсутствии овуляции в етэтечение 3 мес.рекомендуется стимуляция овуляции.Клиницисты знают,что после хирургического лечения беременность наступает в первые 2 года после операции,а через 5 лет обычно восстанавливается клиническая картина СПКЯ,в редких случаях симптомы не возвращаются-в этом еще одна загадка СПКЯ.

Трудно-перитонеальное бесплодие выявляется у каждой второй женщины, обратившейся к специалисту репродуктологу. Известно, что процесс оплодотворения (соединение сперматозоидов и яйцеклетки) происходит в маточной трубе, по которой оплодотворенная яйцеклетка продолжает движение в полость матки. При трубно-перитонеальной форме бесплодия наступление беременности невозможно из за механического препятствия для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. При этом, когда маточные трубы удалены или нарушена их проходимость говорят о трубной форме бесплодия. При перитонеальной форме бесплодия в малом тазу между маткой, яичником и маточной трубой образуются спайки. При трубно-перитонеальной форме бесплодия спаечный процесс охватывает и трубу, нарушая ее проходимость, и малый таз. Спаечный процесс в малом тазу может быть следствием инфекций, передающиеся половым путем (особенно хламидиоза, гонореи, трихомониаза), воспалительных заболеваний органов малого таза. К образованию спаек могут приводить перенесенные ранее операции, медицинские аборты и другие внутриматочные вмешательства. Еще одним неблагоприятным фактором является длительное ношение внутриматочной спирали с контрацептивной целью. На сегодняшний день количество женщин с бесплодием, причиной которого является спаечный, процесс неуклонно растет. Поэтому, очень важной является своевременная и достоверная диагностика этой формы бесплодия. На сегодняшний день самым точным методом диагностики и одновременно лечения спаечного процесса и нарушения проходимости маточных труб является лапароскопия. Для диагностики нарушения проходимости маточных труб широко применяется гистеросальпингография (ГСГ). Гистеросальпингография представляет собой рентгенограмму с применением рентгено-контрастного вещества. Суть данного диагностического метода состоит в том, что в полость матки вводится специальное контрастное вещество, которое, попадая из матки в трубы, позволяет увидеть не только особенности внутреннего строения органов репродуктивной системы пациентки, но и оценить форму матки, наличие и степень непроходимости в трубах, которая может свидетельствовать о наличии спаечного процесса.

Использование данного метода позволяет в восьмидесяти процентах случаев получить вполне достоверные результаты,
Но стоит ли тратить время на процедуру, диагностическая ценность которой сомнительна, заключение пространно и оставляет больше вопросов, чем ответов? Тогда как лапароскопия позволяет с одной стороны сразу получить прямую объективную информацию о состоянии всех органов малого таза и степени распространения патологического процесса, а с другой одновременно провести их коррекцию. Еще одним важным преимуществом лапароскопической операции является возможность ее проведения совместно с гистероскопией (осмотром полости матки изнутри) для выявления патологии полости матки.


Лечение данного заболевания сводится к тому, что хирургическими методами, в частности оперативной лапароскопией, удаляются спайки и восстанавливается проходимость маточных труб. Также при этом применяются и методы микрохирургии, которые заключаются в том, что под оптическим увеличением восстанавливается целостность фаллопиевых труб. .Эту форму бесплодия устранить сложно.
По данным различных клиник вероятность наступления беременностипосле реконструктивно-пластических операций на трубах состовляет от 4 до30%. Он зависит от исходного сотояния трубы, опытаспециалиста. Наиболее точные исследования дают положительный исход в 14,5%. Положительный результат зависит от исходного состояния маточной трубы,от степени и локализации повреждения.При нарушении проходимости трубы в среднем отделе технически оправданным является иссечение повреждённого участка и наложения анастамоза "конец вконец". Операция чтолапароскопическим, что лапаротомным доступом является сложной, специалистовспособных выполнить её на должном уровне единицы в мире, вероятностьнаступления беременности по самым оптимистическим прогнозам не превышает 22%!!! Но такое повреждение трубы встречается довольно редко. Наиболее часто встречается поражение дистального отдела маточной трубы с поражением фимбриального отдела- слипанию и сращению микроворсинок, которые учавтсвуют в сложнейшем механизме захвата яйцеклетки с поверхности яичника ,воостановление микроворсинок невозможно,чем и обусловлен такой низкой процент лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия. . Лапароскопия представляет безусловную ценность как диагностическийинструмент. Она позволяет получитьпрямую информацию о состоянии маточных труб и органов малого таза, и этим она очень ценна. Тем не менее, когда состояние маточной трубы оценивается как удовлетворительное, а её реконструкция целесообразной мы разделяем периферические спайки, восстанавливаем её проходимость. Вопрос этотдолжен быть обязательно заранее оговорён с пациенткой, но результатом лапароскопии может стать удаление маточных труб с целью её дальнейшей подготовки к ЭКО.Конечно,даже при сактосальпинксах (истончение стенки трубы,полная потеря фимбриального отдела,резкое мешкообразное расширение трубы)возможно восстановление ее механической проходимости,однако при этом увеличивается риск развития внематочной беременности,кроме того функция данной трубы полностью утрачивается.Поэтому в таких случаях рекомендуется удаление маточных труб и направление е пациентки на ЭКО,или же,восстановление проходимоти и при отсутстви беременности в течение года-повторная лапароскопия с удалением трубы и ЭКО.


Эндометриоз загадочное заболевание-многие вопросы,касающиеся этой патологии,остаются неразрешенными.Эндометриоз- это гетеротопия (очаги разрастания)эндометрия (слизистой оболочки матки) в те органы и ткани, где его в не бывает норме.Во время менструации клетки эндометрия ооторгаются и выводятся наружу,а так же происходит заброс менструальной крови в брюшную полость по маточным трубам, где эндометрий при наличии определенных условий прикрепляется к различным органам и начинает функционировать подобно эндометрию в полости матки в соответствии с циклическими изменениями в организме женщины-сначала образуются мелкие очаги кровоизляний,но при воздействии различных факторов (до конца невыясненных-генетическая предрасположенность,действие внешних факторов) происходит прогрессирование заболевания-гетеротопии начинают прорастать вглубь органа ,образуя эндометриоидные кисты(яичник),глубокие эндометриоидные инфильтраты( впозадиматочном пространстве,проникая в прямую кишку),мощные спайки,нарушая нормальную анатомию малого таза и обусловливая разнообразие клинической симптоматики
В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, .(наружный генитальный эндометриоз)-
При внутреннем эндометриозе (аденомиозе)клетки эндометрия "врастают" в мышечный слой матки.
Эндометриоз обнаруживают и в отдаленных органах, например, в легких или на слизистой оболочке носа,(экстрагенитальный эндометриоз) и, кроме того, описаны случаи эндометриоза у мужчин.
Эндометриоз обнаруживается почти у 20 % всех женщин( по данным лапароскопии),и у 25-40 % женщин,страдающих бесплодием.
За последние 50 лет разрабатывались классификации эндометриоза, ни одна из них не была признана универсальной. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала классификация Американского общества фертильности (1979). классификация была пересмотрена в 1996 году, основана на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах.Согласно данной классификации,различают 4 степени эндометриоза- 1-минимальная , 2-легкая, 3-умеренная ,4-тяжелая.
]
 

Симптомы заболевания
Помимо того, что эндометриоз имеет ряд клинических проявлений, которые резко снижают качество жизни, он также в30-40% случаев сопровождается бесплодием, поскольку функционирование очагов эндометриоза приводит к образованию спаечного процесса, что нарушает анатомию органов малого таза и препятствует нормальному оплодотворению.
Более того, при наличии очагов эндометриоза нарушаются процессы транспорта и имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки.

 

  1. Тазовые боли. Боли, как правило, носят циклический характер (появляются или усиливаются перед менструациями), но могут быть постоянными.Эндометриоз является загадочным заболеванием.Женщины,имеющие лишь несколько рассеянных очагов могут испытывать сильные боли,тогда как пациентки с мощными спайками и эндометриоидными кистами,могут вообще не иметь клинической симптоматики Усиление и удлинение менструальных кровотечений.-при внутреннем эндометриоза-аденомиозе)
  2. Боли при половом акте (диспареуния).,боль при влагалищном исследовании
  3. предменструальные кровянистые выделения мажущего характера-35 % пациенток
  4. Боли при опорожнении кишечника или мочевого пузыря (при четвертой стадии)

Бесплодие.
Бесплодие главный спутник эндометриоза и причина самого срочного лечения.Именно пациентки с недиагностированным эндометриозом годами лечатся у гинекологов по поводу бесплодия от несуществующего воспаления,приниают огромное количество антибактерилаьных препаратов, и попадают к эндоскописту уже с запущенной формой заболевания,

Диагностика
Визуализация эндометриоидных очагов возможна при проведении УЗИ, но основным методом диагностики является лапароскопия.

Лапароскопия - высокоинформативный микрохирургический метод диагностики, которые позволяет диагностировать любую форму эндометриоза и одновременно провести соответствующее лечение; Диагностическая лапароскопия в настоящее время является золотым стандартом в диагностике эндометриоза. Диагноз эндометриоза не выставляется, пока он не будет подтвержден лапароскопически. Кроме того, лапароскопия должна сочетаться с биопсией участка, подозрительного на эндометриоз и исследованием его под микроскопом. Только такое исследование может достоверно подтвердить диагноз эндометриоза, либо опровергнуть его.при этом диагностика эндометриоза повышается с 40% дом 80%,что обясняется тем,что у трети всех женщин очаги имеют атипичный вид.
Хирургическое лечение эффективно для лечения бесплодия,связанного с эндометриозом.Принцип хирургического лечения эндометриоза заключается в тщательном удалении всех очагов эндометриоза.Грамотно проведенная операция приводит к клиническому улучшению-облегчению тазовых болей в 90 % случаев.
Вероятность наступления беременности после полнго удаления и прижигания эндометриоидных гетеротопий составляет 35-40 %.Частота рецидива после проведенной лапароскопичской операции составляет примерно 20%,в некоторых случаях рекомендуется повторная лапароскопия.
Многие врачи не решаются иссекать эндометриоидные узлы в связи с опасностью ранения соседних органов(мочеточника,мочевого пузыря,кишечника)в последующем ожидая положительный эффект от назначаемой медикаментозной терапии.Однако
при наличии узловых инвазивных форм без их удаления никакая медикаментозная терапия
неэффективна, чем и можно обяснить в большинстве случаев отсутствие беременности,даже после применения дорогостоящих медикаментозных препаратов. В нашей практике было много таких случаев,которые после нами проведенной операции завершились рождением здоровых детей.
Итак,не боюсь повториться-именно лапароскопия позволяет поставить диагноз эндометриоза и провести наиболее рациональное лечение,существующее на сегоднешний день-тщательное прижигание поверхностных и удаление глубоких очагов эндомериоза.При 3 и 4 стадии заболевания рекомендуется дополнить оперативное лечение гормональными препаратами.
При наличии аденомиоза,которая проявляется кровотечениями и тазовыми болями,после завершения репродуктивной функции проводится гистерэктомия(удаление матки),поскольку радикальная операция является единственным методом,приводящим к полному выздоровлению.

Иммунологические факторы бесплодия составляют 3 %
Стоит ещё добавить несколько слов о заболеваниях, которые небудут препятствовать наступлению самопроизвольной беременности, но наделаютмного хлопот во время её течения и даже могут стать причинойневынашивания.
Миома матки не является абсолютным факторомбесплодия, но при подслизистом расположении узла миомы (субмукозной миоме)беременность не сохранится. Независимо от расположения узла миомы мы рекомендуем оперативное лечение в объёме миомэктомии всем пациенткамнакануне планируемой беременности, если его диаметр превышает 4-5см Естетсвенно, операция проводится лапароскопическим доступом.
Если эндометриоидная киста яичника являетсяабсолютным фактором бесплодия, и её удаление не обсуждается, то другие по характеру кисты яичников блокировать наступление беременности не будут. Тем неменее, накануне планируемой беременности их лучше удалить. Это надо сделать,чтобы будучи беременной, спать спокойно и думать о своём долгожданном малыше, а не об уровне онкомаркёров и растущем диаметре этой самой кист
Таким образом,становится понятным,что окончательный диагноз бесплодия можно поставить на основании данных лапароскопии. Поэтому, лапароскопия в настоящее время остаётся основным методом диагностики состояния органов малого таза.
Однако,все- таки данная процесура требует госпитализации,проведения общего обезболивания,и конечно,как и всякая операция,может иметь осложнения.Хочется несколько слов добавить о новом,малоинвазивмэном методе-фертилоскопии,которая в основном показана при неясном генезе бесплодия а так же для диагностики проходимости маточных труб и выполнении малых процедур(незначительные спайки,малые формы эндометриоза,СПКЯ), контрольном исследовании после лечения эндометриоза, реконструктивных операций на маточных трубах
Фертилоскопия (гидролапароскопия)- относительно новый метод исследования малого таза, предложенный 1997 г. для обследования пациенток с бесплодием неясного генеза.. Фертилоскопия - малоинвазивный, высокоинформативный метод обследования органов малого таза ,основана на введении тонкой оптической системы через задний свод влагалища путем его пункции и оценки состояния органов малого таза на фоне введенного физиологического раствора (250-400 мл). После детального обследования органов малого таза для проверки проходимости маточных труб через маточный катетер вводится раствор метиленового синего.
Эффективная оценка состояния органов малого таза при фертилоскопии, по данных различных авторов, составляет от 76,8 до 95% . Несомненным преимуществом фертилоскопии является возможность выполнения ее в амбулаторных условиях под местной анестезией или чаще внутривенным наркозом . Длительность процедуры обычно занимает 10-20 минут.
Хотя оперативная фертилоскопия находится в стадии развития, можно пола-гать, что дальнейшее
Тем не менее в настоящее время фертилоскопия не может заменить опера-тивную лапароскопию, за исключением малых хирургических вмешательств.
Внедрение фертилоскопии в повседневную практику будет спо-собствовать выработке адекватной тактике ведения супружеских пар с бесплодием и позволит своевременно ставить вопрос о расширении эндоскопического вмешательства или проведении комплекса вспо-могательных репродуктивных технологий

Таким образом,эндоскопические методы обследования производятся на заключительном этапе ,после исключения всех возможных причин,которые поддаются консервативному лечению.Однако,необходимо отметить,что длительное неграмотное ,необонсованоое использование антибактериальных,гормональных , иммуностимулирующих препаратов еще более усугубляет и физическое ,и психическое состояние пациенток с бесплодием,конечно,лапароскопия не всегда позволяет выяснить причину бесплодия,(ведь существует необяснимое бесплодие причины которого современными методами исследования обосновать не удается 2-3%),но после лапароскопии становится понятным дальнешая тактика ведения пациенток- возможность проведения вспомогательнох репродуктивных технологий, и т. д.