врач, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук



RU AM EN

Статьи


Привычная потеря беременности

 

Привычная потеря беременности
Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Привычный самопроизвольный аборт-частая патология беременности,имеющая серьезные психологические последствия.Частота самопроизвольного аборта с момента диагностики беременности до 20 недели составляет 15 %.
Диагноз ставится при 3 и более самопроизвольных абортах подряд,обследование нужно начинать уже после 2 самопроизвольных абортов,особенно в тех случаях,когда по УЗИ определялось с/б плода, когда возраст женщины >35 лет,когда пара лечилась от бесплодия.Показано,что после 4 самопроизвольных абортов риск 5-ого составляет 40-50 %.
В целом причины привычного невынашивания делятся на :
генетические(5%),
эндокринные(17%), 
анатомические(13%), 
иммунные,(50%),
ВЗОМТ(5%)(воспалительные заболевания органов малого таза)
 
Генетические нарушения: (5%), 
Около 50% самопроизвольных выкидышей связаны с хромосомными аномалиями плода,(результаты ошибок ,происходящие на разных этапах развития и формирования зародыша,кариотип родителей нормальный). Как правило, при грубых хромосомных нарушениях беременность прерывается в ранние сроки (до 3-4 нед).
Однако при привычном самопроизвольном аборте вероятность хромосомных аномалий у родителей составляет 3-5 %.
 Ни данные семейного анамнеза,ни сведения о предшетствующих нормальных родах не позволяют исключить хромосомные аномалии.Они обнаруживаются только при определении кариотипа.(транслокации,мозаицизм,мутации отдельных генов и инверсии)
 
 
 
Органическая патология половых органов:(13%)
-пороки развития матки 
- нарушения развития матки и шейки под действием приема матерью   диэтилстильбэстрола
- нарушения размеров или кровоснабжения матки за счет миомы, полипов эндометрия 
- внутриматочные синехии  (синдром Ашермана)
- нарушения функции шейки матки.
Пороки развития матки (аномалии мюллерова протока) Пороки развития половых органов — врождённые нарушения формы и структуры матки и влагалища,вследствие нарушения процесся слияния зачатков(мюллеровых протоков), нередко комбинируются с пороками развития мочевыводящей системы.При невынашивании беременности наиболее часто встречаются следующие виды аномалий развития матки  -внутриматочная перегородка, двурогая матка, однорогая матка, двойная матка. Более тяжелые формы пороков развития матки (рудиментарная, двурогая с рудиментарным рогом) наблюдаются очень редко. Для этих форм аномалий характерно скорее бесплодие, чем невынашивание.
1. Внутриматочная перегородка.-порок развития матки, при которой полость матки разделена на две половины перегородкой различной длины. Внутриматочная перегородка приводит к прерыванию беременности,( 28—60%   в первом триместре, 5%.во втором)преждевременным родам  и неправильному положению плода (ягодичное предлежание). Гистероскопическое исправление этого дефекта призводится легко и весьма эффективно. Частота невынашивания у таких пациенток уменьшается с 80-90% до 10-15% после операции.
2 . Однорогая матка. Нарушение развития одного из мюллеровых протоков, (его исчезновение). В результате имеется только одна маточная труба. Размер полости однорогой матки очень важен для определения вероятности вынашивания. Обычно однорогая матка приводит к самому высокому риску невынашивания по сравнению с другими аномалиями слияния зачатков матки. К сожалению, эффективного лечения этого порока не существует. 
3.  Двурогая матка. Исход беременности может быть благоприятным, так что лечение не требуется, пока не возникнут проблемы с вынашиванием. Пациенткам с привычным невынашиванием, двурогой маткой , показано восстановление полости матки оперативно.(операция Штрассмана,Томпсона-пластическая операция: создание однополостной матки )   Результат оперативного лечения достаточно успешный, риск невынашивания падает с 90-95% до 25-30% после операции.  
 
 
 
4 . Удвоение матки. Полное нарушение слияния мюллеровых протоков с удвоением матки и шейки (обе имеют размеры меньше нормальных). Обычно сочетается с наличием перегородки во влагалище. иногда наблюдается обструкция одного из протоков, что приводит к образованию гематометры и болевого синдрома,требующая оперативного лечения. Также наблюдается повышенная частота преждевременных родов и неправильного положения плода. 
 
Внутриматочные синехии(синдром Ашермана)
 Синдром Ашермана -внутриматочные синехии (сращения, спайки), следствие частых и/или грубых выскабливаний эндометрия, а также эндометритов. В результате травмы или воспаления на месте слизистой оболочки матки разрастается соединительная ткань. Соединительнотканные сращения «слепляют» переднюю и заднюю стенки матки между собой. При этом нормальный эндометрий полностью или частично погибает.
Удаление внутриматочных синехий легче и безопаснее всего производится с помощью гистероскопии. В более сложных случаях эту процедуру производят повторно. После каждой процедуры назначается терапия высокими дозами эстрогенов для стимуляции роста эндометрия на месте удаленных синехий. При умеренно выраженных синехиях можно ожидать положительный эффект с благополучным развитием беременности в 60-80%. 
Истмико-цервикальная недостаточность — недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре беременности.
1. Врожденные нарушения строения шейки, с относительным дефицитом соединительнотканных волокон и относительным увеличением доли гладкомышечной ткани.
2. Врожденная гипоплазия шейки, например, при внутриутробном воздействии диэтильстильбестрола.
3. Травма шейки механическими дилататорами или кюреткой, при конизации или расшренной биопсии, повреждение шейки в родах.
Безболезненные поздние выкидыши в анамнезе указывают на необходимость поиска истмико-цервикальной недостаточности. Дополнительно используются следующие диагностичексие тесты:
1. Прохождение 8 мм дилататора через внутреннний зев (вне беременности) – проводится в стационаре.
2. Гистеросальпингография
3. УЗИ, особенно во время беременности – укорочение и дилатация шейки и пролабирование плодовых оболочек.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности – хирургическое. Наложение швов. Эффективно в 80-90% случаев.
 
Эндокринные причины самопроизвольного выкидыша(17%)
1)недостаточность желтого тела
3)сахарный диабет
4)заболевания щитовидной железы
5)нарушения секреции андрогенов
6)нарушения секреции пролактина
ВЗОМТ(воспалительные заболевания органов малого таза)(5%)
Инфекционные и вирусные заболевания половой сферы (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ), а также ТОРЧ -инфекции (герпес, краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция) имеют негативное влияние на течение беременности.  Роль инфекций в развитии привычного самопроизвольного аборта наиболее противоречива и плохо изучена. Безусловно,с ВЗМП связана патология беременности,развивающаяся на более поздних сроках-задержка развития,излитие околоплодных вод,преждевременные роды.
Играет ли роль инфекция в другой патологии беременности,пока не доказано.
 
 
Иммунные нарушения(50%)
И наконец, наиболее загадочные причины невынашивания беременности – это иммунологические. Если остальные вышеперечисленные причины невынашивания в процессе обследования исключаются, то, как правило, причину невынашивания беременности “приписывают” именно к иммунологическим. Что подразумевают под собой иммунологические нарушения? Своего рода – это неадекватная агрессивная реакция иммунитета против чужеродных  тканей плода (аллоиммунные нарушения) или против собственных тканей матери (аутоиммунные нарушения). Причиной гибели плодного яйца при данной патологии является либо повышенное тромбообразование в сосудах, которое наблюдается при АФС(антифосфолипидном синдроме) и приводит к нарушению питания малыша и его гибели, либо образование защитных антител к тканям плода, что также приводит к летальному исходу
Из всех иммунологических теорий, предложенных для объяснения причины привычного невынашивания беременности, только одна представляется наиболее достоверной. Это теория антифосфолипидного синдрома. Причиной гибели плодного яйца при данной патологии является повышенное тромбообразование в сосудах, которое наблюдается при АФС и приводит к нарушению питания малыша и его гибели, 
Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома у женщин с привычным невынашиванием беременности колеблется в зависимости от вида определяемых антител, используемого метода и критериев оценки положительного результата. В среднем частота встречаемости этого синдрома составляет 3-5% 
Не только антитела к фосфолипидам, но и другие аутоантитела ассоциированы с привычным невынашиванием беременности. Существует предположение, что привычное невынашивание беременности может быть первым и единственным проявлением аутоиммунных нарушений у женщины, но в то же время наличие аутоантител может рассматриваться как следствие перенесенных ранее выкидышей. 
Для лечения подобных патологий применяют антикоагулянты, глюкокортикоиды,антиагреганты, гестагены и т.д
 
 
В данной статье я постарался вкратце изложить все основные причины невынашивания, подробно останавливаясь  на тех, которые можно корригировать эндоскопическими методами.
Необходимо отметить,что к лечению каждой пациентки необходимо приступать только после полного грамотного обследования,что,к сожалению, проводится не всегда.
Обледование при привычном самопроизвольном аборте
Анамнез
Физикальное исследование
Лабораторные исследования
Определение кариотипа партнеров
Гистеросальпингография,гистероскопия или лапароскопия по показаниям
Аспирационная биопсия эндометрия
Гормональные исследования
Определение антифосфолипидных антител
Гемостазиограмма
Общий анализ крови
Исключение инфекций,вызываемых Mycoplasma spp,Ureaplazma spp.,Chlamidia trachomatis
 
 
Эмпирические правила-охранительный режим при ведении женщин с привычным невынашиванием
В положении лежа в течение 0,5-1 ч слушать музыку,обладающую расслабляющим действием
На 9 неделе прекратить работу
После обнаружения сердцебиения плода проводить УЗИ в динамике
При угрожающем выкидыше(60% )на одну неделю назначается постельный режим
Запрет половых контактов до 13 нед. Беременности или до истечения 2 нед. после срока,в котором прервалась предыдущая беременность
Не переезжать во время беременности
Не посещать спортивный зал.не играть в теннис
Не водить машину до 13 нед.
Не принимать дома гостей
Не посещать вечеринок
Не посещать свадеб
Не посещать похорон
Не ставить дома натуральных цветов
Ежедневный прием фолиевой кислоты  до 15 нед. беременности
Не принимать горячих ванн и не купаться в лечебных источниках
Избегать контакта с бытовой химией,не пользоваться спреями
В течение 3 дней в неделю не заниматься другими детьми
Избегать работы по дому,не подметать полы и не пылесосить
Не путешествовать
Ходить в кино только в дневное время
Избегать мест скопления людей