врач, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук



RU AM EN

Статьи


Недержание мочи у женщин

 

 

                                        НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН 

Поговорим о заболевании, которое  часто называют «тихой эпидемией», поскольку большинство женщин предпочетает не обращаться по поводу этого страдания к врачу, полагая что оно естественно, возникает в связи с возрастными изменениями и неизлечимо.

Недержание мочи (инконтиненция) – это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Это заболевание не является жизнеугрожающей патологией, однако значимо влияет на снижение качества жизни женщины. Необходимость ограничивать физическую и эмоциональную нагрузку, избегать посещения общественных мест, регулировать питьевой режим, пользоваться различными прокладками, бороться с неприятным запахом, рассчитывать маршрут передвижения в зависимости от наличия туалетных комнат – лишь частичный перечень ограничений, постоянно испытываемых этими больными.

По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60  лет  отмечают  симптомы  непроизвольного  выделения  мочи, 70% пожилых женщин отмечают  появление недержания мочи после наступления менопаузы.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

  •  Осложнeнные роды (стремительные роды, разрывы промежности, затяжные роды) и их количество.
  • Особенности беременности(недержание мочи встречается 30-60% беременных женщин).
  •  Тяжелый физический труд.
  • Ожирение, которое связано с повышением внутрибрюшного давления, ухудшает симптомы недержания мочи. К счастью, снижение веса может снизить их выраженность.
  • Возраст, наличие менопаузы. Снижение гормонального уровня приводит к появлению поллакиурии  (частое мочеиспускание), ноктурии (неоднократные мочеиспускания в ночное время), дизурии (болезненное мочеиспускание), императивных(неотложных) позывов и недержанию мочи за счет старения тканей, атрофии и истончения оболочек мочеполовых органов, мышц, связок тазового дна.
  • Наличие операций на органах малого таза.
  • Пролапс(опущение) матки.
  • Ранее проводившаяся лучевая терапия на органы таза.
  • Анатомические аномалии органов таза, в том числе и наружных половых органов.
  • Неврологическая патология(травмы позвоночника,рассеянный склероз,инсульт)
  • Прочие факторы. Запоры,некоторые лекарственные препараты и пищевые продукты могут вызывать недержание мочи

Однако какими бы ни были причины заболевания, как только оно дает о себе знать, для женщины начинается совсем другая жизнь. Жизнь, которая становится постоянным ожиданием того, что в любую минуту может случиться беда. Жизнь, в которой нельзя расслабиться ни на секунду. Даже дома с семьей, с любимым человеком всегда в голове звенит одна мысль — что делать, что сказать, если это случится, если кто-нибудь заметит…

Различают три основных вида недержания мочи:

1. Недержание мочи при напряжении(читать далее)  (ранее называлось стрессовым недержанием -до 49% от общего числа пациенток с недержанием мочи). Возникает при повышении внутрибрюшного давления при физической нагрузке ,смехе, кашеле, чихании, поднятии тяжестей, перемене положения тела ,половом акте и т.д. В основе лежит ослабление или несостоятельность мускулатуры тазового дна и связочного аппарата уретры, матки и мочевого пузыря.

2. Ургентное недержание мочи (читать далее)(22% от общего числа больных с недержанием мочи ) –  это  непроизвольное  подтекание  мочи  вследствие императивного(резкого,неудержимого) позыва на мочеиспускание. Самой частой причиной ургентного недержания мочи является так называемый гиперактивный  мочевой пузырь (ГАМП),при котором происходят  непроизвольные сокращения мышцы мочевого пузыря(детрузора). Гиперактивный мочевой пузырь может быть вызван либо идиопатической детрузорной гиперактивностью (когда причина не известна), либо нейрогенной (в основе лежит неврологическое заболевание – инсульт, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, и т. д.). Анатомические структуры, ответственные за функцию удержания мочи, как правило, не изменены.

Основными  признаками  ГАМП  являются  жалобы  больной  на  частое  мочеиспускание, свыше 8 раз в сутки  (80-90%), ночные мочеиспускания (60-70%),  появление  чувства неотложности мочеиспускания (90-100%)  и,  наконец,  ургентное  недержание  мочи  (85-95%).

Объем мочи в пузыре не является фактором,  определяющим внезапность позыва, и пациентки замечают, что часто небольшие объемы могут вызвать неотложный позыв. Также характерным для ГАМП является возникновение императивного позыва к мочеиспусканию при звуке или виде льющейся воды, а также при возвращении домой перед дверью квартиры, хотя до этого и мыслей не было о туалете.

 

3. Смешанное недержание мочи(читать далее)(29% пациенток от общего числа страдающих недержанием мочи)–  это недержание мочи как при физическом напряжении, так и при частых, императивных позывах.

Различают 3 степени тяжести недержания  мочи:  легкая,  средняя  и  тяжелая.  К сожалению, нет четких критериев для каждой степени. Следует ориентироваться на частоту эпизодов инконтиненции (от изредка, до ежедневно) и количество теряемой мочи от нескольких капель, до полного объема мочевого пузыря), а также на самооценку пациенткой своего мочеиспускания и его влияния на повседневную жизнь.

ДИАГНОСТИКА

 Для выяснения причин и степени недержания мочи тщательно выясняются жалобы пациентки, женщину просят заполнить дневник мочеиспусканий, где она фиксирует частоту и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, которые она использует в течение суток, количество выпитой жидкости и провоцирующие подтекание мочи события, проводят влагалищное исследование,определяется объем остаточной мочи, выполняются стандартные анализы мочи и ее посевы на стерильность. Анализ мочи  должен быть обязательно назначен при выявлении любых симптомов инконтиненции.

 Важно уточнить наличие у пациентки сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет или перенесенный ранее инсульт, которые могут явиться причиной жалоб или содействовать их появлению.

Необходимо исключить “ транзиторное(преходящее) недержание “, причинами которого могут быть инфекция мочевыводящих путей , малоподвижный образ жизни (после оперативных     вмешательств),депрессия.Некоторые лекарственные препараты могут способствовать возникновению недержания мочи (мочегонные,гипотензивные(снижающие артериальное  давление) препараты, транаквилизаторы, антидепрессанты).Кроме того, некоторые пищевые продукты имеют значение в развитии императивного недержания мочи- алкоголь,кофе,чай,газированные напитки, шоколд,цитрусы,сахар,томаты,уксус,клубника и т.д.

 Чаще всего во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину недержания мочи и даже выбрать оптимальный метод лечения. В некоторых случаях может потребоваться комплексное уродинамическое исследование (цистометрия, профилометрия,  урофлоуметрия), ультразвуковое и рентгеновское исследование мочевого пузыря, цистоскопия (оптический осмотр мочевого пузыря) .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение недержания мочи - длительный процесс и успех лечения во многом зависит от дисциплинированности  пациентки и планомерного выполнения ею всех медицинских рекомендаций

1. Ургентное недержание мочи.(читать далее)

Данная форма расстройств мочеиспускания успешно лечится консервативно. Ныне существуют три основных направления лечения:

  1. Медикаментозная терапия
  2. Немедикаментозное лечение(поведенческая терапия,лечебная физкультура(упражнения Кегеля)
  3. Хирургическое лечение

Медикаментозное лечение является основным методом в терапии  ургентной инконтиненции. Главными препаратами в лечении  ГАМП  сегодня считаются М-холинолитики (Везикар, Детрузитол, Дриптан, Ролитен, Спазмекс). За счет увеличения емкости мочевого пузыря и снижения сократимости мышцы мочевого пузыря(детрузора),эти препараты нормализуют частоту мочеиспускания и устраняют неотложные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи. Основным недостатком их являются побочные эффекты: сухость во рту, ухудшение зрения,запоры.

 Следует отметить, что продолжительность  курса  медикаментозной терапии  ГАМП должна быть длительной (не менее трех месяцев). В противном случае, даже при хорошем результате вероятность рецидива более 50%.

  Большое значение придается также проведению  общей  и местной заместительной гормональной терапии  эстрогенами у женщин пре- и постменопаузального возраста.

Применяется так же интравезикальная терапия: введение препаратов в полость мочевого пузыря, инъекции ботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыря( достигается временный эффект-6месяцев,имеется риск нарушения опорожнения мочевого пузыря, особенно у пожилых людей).

Немедикаментозное лечение включает тренировку мочевого пузыря и упражнения для укрепления мышц тазового дна (приведены ниже). Тренировка мочевого пузыря, весьма эффективная при ГАМП и ургентной инконтиненции,  заключается в соблюдении больной заранее установленного плана мочеиспусканий, то есть  пациентка должна мочиться через определенные интервалы времени. Это обусловлено тем, что у больных с инконтиненцией вырабатывается своеобразный стереотип мочеиспускания, заключающийся в стремлении опорожнить мочевой пузырь при возникновении даже незначительного  позыва  из-за  страха  перед возможным неудержанием мочи, что значительно ухудшает качество жизни пациентки.

 При легкой степени недержания мочи  может  быть  вполне  достаточно  немедикаментозного лечения.

 Для того, чтобы консервативная терапия была наиболее эффективна, желательно, чтобы у женщины отсутствовали ярко выраженные симптомы хронических заболеваний (надсадный кашель, длительные запоры), физические нагрузки были сведены к минимуму. При наличии избыточного веса рекомендуется его снизить, для того, чтобы уменьшить давление на мышечные ткани малого таза и органы, расположенные на них.

Хирургическое лечение- расширяющая пластика мочевого пузыря (аугментация), тибиальная нейромодуляция ,применяются редко, при выраженной патологии, когда другие методы лечения не эффективны.

2. Недержание мочи при напряжении(читать далее)

При стрессовой инконтиненции хорошего лечебного результата можно достигнуть только хирургическим путем .

В случае незначительно выраженного недержания мочи могут быть полезны упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна. Однако эффективность этих упражнений невелика.

   В настоящее время бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным операциям с использованием свободно располагаемых синтетических петель(так называемые слинговые операции-операция TVT(Tensionfree Vaginal Tape)  в различных модификациях-TVT-O(Transobturator Vaginal Tape), TOT,TVT-ABBREVO, TVT S.

  Несмотря на то, что интернет полон информации именно по TVT – эта модификация хирургического лечения недержания мочи устарела. Отсутствие риска ранения мочевого пузыря, более естественное положение петли и как следствие снижение вероятности её перенатяжения сделали оптимальным вариантом лечения недержания именно ТОТ  или TVT-О. Это новая и безопасная методика, разработанная с целью усовершенствования операции ,используется всё та же проленовая лента, но способ установки в организм женщины несколько иной.

Эта операция может быть выполнена пациенткам различного возраста со стрессовым недержанием мочи и женщинам со смешанной инконтиненцией в случаях, когда стрессовый компонент преобладает.  Данная процедура не должна выполняться в случае беременности. Кроме того, в связи с тем, что петля из полипропиленового материала PROLENE* обладает ограниченной способностью к растяжению, операцию не стоит проводить пациентам с потенциальной возможностью роста в будущем, включая женщин, планирующих беременность.

Суть ее в подведении под уретру (мочеиспускательный канал)  «гамака» из специальной самоудерживающейся в тканях синтетической сетки шириной 10 мм.  Операция эта может выполняться под  спинальной или местной  анестезией и требует проведения только небольшого разреза слизистой передней стенки влагалища. Далее  сетка проводится на специальных направляющих иглах,  и  сама  фиксируется  в  тканях, поддерживая уретру в нужном положении. Основная особенность  этой  сетки  в  том,  что она, не вызывая отторжения, цепляется к тканям,  а  со  временем,  прорастая  через  свои поры соединительной тканью, не может опуститься и прекратить поддерживать уретру. Послеоперационные боли практически отсутствуют, пациентка может вернуться домой в день операции или на следующий.

 Непосредственные послеоперационные результаты – до 98% эффективности

В то же время применение синтетических материалов и сама методика петлевых операций сопряжены с определенным риском возникновением гематом, эрозии влагалища(0-5,6%) задержкой мочеиспускания (1,2-36,4%),рецидивом недержания. Подобного рода осложнения всегда будут сопутствовать хирургическим методам, что предопределяет поиск новых возможностей, лишенных указанных недостатков.

Слинговые операции могут производится как самостоятельное вмешательство или одновременно с другими операциями. В настоящее время TVT считают безопасным, эффективным, минимально инвазивным хирургическим вмешательством, сопровождающимся низким риском осложнений и требующим меньшего времени обучения. Недостатком этой операции, особенно для условий нашей страны, является высокая стоимость самой ленты.

     

 

 

При стрессовом недержании мочи применяется так же введение объемобразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала. Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек». В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Метод подкупает своей «простотой» - выполняется под местной анестезией, продолжительность операции – всего 5-10 минут. К сожалению, при немалой стоимости, методика обладает весьма невысокой эффективностью. Через год после операции эффект наблюдается не более, чем у 40-60% пациенток, при этом полного удержания достичь удается у 10-20%. Часто требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ограниченный ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.

   

  • детородный  возраст
  • легкая форма стрессового недержания мочи
  • планируемая беременность
  • активное нежелание подвергаться сразу хирургическому лечению
  • анестезиологические ограничения и тяжелые заболевания
  • рецидив после TVT

Пациентками для этой операций обычно являются женщины желающие «малой кровью» оттянуть момент слинговой операции или те, кому слинг противопоказан .

3. Смешанное  недержание мочи.(читать далее)

В случаях смешанного недержания мочи в первую очередь должно проводиться лечение ГАМП вплоть до ликвидации  (или значительного улучшения)  ургентной инконтиненции, и только после этого можно решать вопрос о целесообразности оперативного лечения.

 

 Таким образом, в настоящее время лечение стрессового недержания мочи – проблема, имеющая эффективное и безопасное решение. Не позволяйте этому недугу «воровать» у вас драгоценные дни, месяцы и годы полноценной жизни!