врач, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук



RU AM EN

Статьи


рак эндометрия

РАК МАТКИ (эндометрия)

Рак матки (синоним - рак эндометрия)- это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки полости матки – эндометрия.

Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов.

Рак эндометрия возникает в репродуктивном возрасте(детородном) и менопаузе (климактерическом периоде). Большинство женщин- в возрасте- 50-59лет.

К факторам риска развития рака эндометрия относят:

* ожирение, сахарный диабет 2ого типа, гипертоническая болезнь

* гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (синдором поликистозных яичников, ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);

* гормональноактивные опухоли яичников

* генетическую предрасположенность;

* отсутствие половой жизни, беременностей, родов;

* позднее наступление менопаузы (в возрасте старше 55 лет);

Симптомы

Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые или водянистые выделения из половых путей, и боли. Женщин в пременопаузе с маточным кровотечением часто не обследуют. так как и больные, и врачи расценивают возникшее кровотечение как « результат наступления климакса». Необходимо знать . что в этот период менструации становятся скудными, менее длительными, интервал между ними удлиняется. Любые другие кровянистые выделения из половых путей следует рассматривать, как проявление рака эндометрия, пока не будет доказано его отсутствие.

После наступления менопаузы вероятность того.что маточное кровотечение обусловлено раком эндометрия, прогрессивно возрастает с каждым годом.

Появление обильных водянистых выделений у женщин пожилого возраста также характерно для рака матки..

Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области.

Диагностика

Многим больным диагноз рак эндометрия можно установить на основании биопсии эндометрия в условиях поликлиники- это оптимальный 1этап диагностики.

Если результат биопсии отрицательный и есть необходимость в дальнейшем обследовании, тогда проводится гистероскопия . С ее помощью хирург выполняет

прицельную биопсию очагов поражения, которые могут быть пропущены при выскабливании матки.

После гистологического подтверждения рака эндометрия пациентка перед началом лечения должна быть тщательным образом обследована.

Предоперационное обследование включает: рентгенографию грудной клетки, КТ или МРТ с контрастным усилением, исследование толстого кишечника, маммографию.

УЗИ - с помощью трансвагинального исследования определяется толщина эндометрия степень прорастания опухоли в стенку матки. В детородном периоде максимальное значение толщины эндометрия варьирует в пределах 10–16 мм, а в постменопаузе не должно превышать 5 мм. Увеличение свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможный признак онкологического процесса.

Условно рак эндометрия подразделяется на два патогенетических типа:

1й тип (у 70%)-развивается у пациенток в детородном возрасте на фоне гормональных нарушений. Типичным для них является гиперплазия эндометрия с тенденцией к рецидивированию, бесплодие, поздняя менопауза, ожирение, сахарный диабет. Течение заболевания более благоприятное, прогноз лучше.

2й тип(у 30%)- развивается у пациенток в постменопаузе спонтанно на фоне тонкой атрофичной слизистой без каких бы то ни было предвестников и симптомов. Течение заболевания менее благоприятное, прогноз хуже.

Прогноз заболевания и тактика лечения зависят в основном от трёх параметров:

* Стадия опухолевого процесса

* Степень дифференцировки опухоли

* Гистологический тип опухоли

Большинство специалистов одновременно используют 2 классификации для того, чтобы точнее охарактеризовать конкретный случай.

Новая классификация FIGO 2009 года для рака эндометрия

I Опухоль ограничена телом матки

IA Отсутствие инвазии в миометрий или инвазия менее чем на 1/2 его толщины

IB Инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины

II Опухоль распространяется на строму шейки матки, и ограничена маткой

III Локальное и/или региональное распространение опухоли

IIIA Прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники

IIIB Опухоль распространяется на влагалище и/или параметрий

IIIC1 Поражение тазовых лимфатических узлов

IIIC2 Поражение парааортальных лимфатических узлов с или без вовлечения

тазовых лимфатических узлов

IV Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря/прямой кишки, и/или

наличие отдаленного метастазирования

IVA Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки

IVB Отдаленные метастазы, в том числе в пределах брюшной полости и метастазы в паховые лимфатические узлы

 

Гистологические типы рака эндометрия

У всех типов разная степень агрессии и разный прогноз для пациента.

• эндометриоидная аденокарцинома –наиболее распространённый, имеет наиболее благоприятное течение. Пятилетняя выживаемость при этом типе составляет 90%.

• Папиллярный серозный рак – прогноз хуже. Характеризуется достаточно быстрым распространением даже при отсутствии признаков глубокого прорастания. Пятилетняя выживаемость не превышет 20%

• Светлоклеточный рак –составляет не более 5%. Рецидивирует в верхние отделы брюшной полости, печень, лёгкие. Здесь реальным прогностическим признаком является глубина прорастания в мышечную стенку матки, размеры опухоли. Пятилетняя выживаемость составляет 43% при отсутствии рецидивов.

• Плоскоклеточный рак – для этого типа рака эндометрия характерен плохой прогноз. Даже при первой клинической стадии пятилетняя выживаемость составляет 36%.

• муцинозный рак;

• недифференцированный рак.

 

Степень дифференцировки опухоли

Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима. Выделяют:

• высокодифференцированный рак (G1);

• умереннодифференцированный рак (G2);

• низкодифференцированный рак (G3).

 

Пути распространения (метастазирования) рака матки

Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и инвазия (прорастание).

* лимфогенный -наиболее часто встречаемый, поражаются лимфатические узлы таза, затем парааортальные(вокруг аотры).

Если опухоль располагается в дне матки в пределах слизистой оболочки и по структуре соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования составляет 0–1%.

Если есть поверхностная инвазия матки (менее 1/3 толщины миометрия) и по структуре опухоль соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования составляет от 4,5 до 6%.

Если опухоль занимает большую площадь поражения с глубиной инвазии более 1/3 толщины миометрия или переходит на канал шейки матки, то вероятность метастазирования резко увеличивается до 15–25%, а по некоторым данным — до 30%.

* гематогенный путь (по кровеносным сосудам)- характеризуется поражением лёгких, печени, костей. Именно поэтому, обнаружение опухолевых клеток в сосудах является плохим прогностическим фактором, даже на начальном этапе заболевания

* инвазия-распространение опухоли может происходить посредствам прямого прорастания в прилежащие ткани. Как раз от степени прорастания в миометрий (мышечный слой) различают 1В (половина толщины) и 1С стадии (более половины толщины). Опухоль также может распространяться на шейку матки переводя заболевание во вторую стадию, прорастать в близлежащие органы-мочевой пузырь, прямую кишку.

Лечение рака матки

В лечении рака эндометрия используятся две методики – хирургическое лечение и комбинированное, когда хирургический этап сочетается с лучевой терапией.

Хирургический этап, может быть выполнен как традиционным полостным доступом, так и лапароскопическим.

Всем больным с раком эндометрия должно быть проведено тщательное хирургическое стадирование (уточнение стадии заболевания на основе данных полученных во время операции) , которое включает цитологическое исследование смывов из брюшной полости на предмет наличия опухолевых клеток,двустороннюю тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, и удаление матки с придатками. Так же необходимо произвести ревизию органов брюшной полости, с обязательной биопсией всех подозрительных участков. Удалённый препарат вскрывается прямо в операционной, измеряют глубину прорастания в мышечную стенку, оценивают вовлечение шейки, наличие или отсутствие поражения придатков матки.

Некоторые специалисты считают, что при начальных стадиях нет необходимости удалять лимфоузлы, учитывая низуюю вероятность метастазирования.Однако многочисленные исследования показывают, что выживаемость среди тех больных кому была произведена полная лимфаденэктомия- выше. Не надо забывать также , что нередко гистологическое исследование операционного материала указывает на более высокую стадию распространения, или низкодифференцированную опухоль, нежеле предполагалось до операции.

Хирургическое стадирование позволяет многим пациентам избежать лучевой терапии после уточнения диагноза.

Для выполнения данного объема операции совершенно не нужен «большой разрез», размеры которого ассоциируются с качеством лечения в сознании большинства напуганных своим диагнозом пациентов. Всё зависит от уровня оператора.

Место лапароскопии в лечение рака эндометрия

На сегодняшний день лапароскопия в лечении рака эндометрия является стандартом во многих клиниках.

Лапароскопия, как малоинвазивный метод, имеющий ряд технических преимуществ, позволяет снизить травматизацию пациентки, обеспечить быстрое ее восстановление, что очень важно, если больной необходимо будет перейти к следуюющему этапу лечения. И чем быстрее она сможет к нему приступить – тем лучше.

Кроме того, данный метод позволяет осуществлять лимфодиссекцию (выделять и удалять лимфоузлы) в отделах малого таза сложно-доступных при традиционном чревосечении, делать это бескровно, малотравматично и достаточно быстро. Аккуратность и качество выполнения именно этого этапа во многом определяют прогноз.

Удаление пораженных лимфоузлов дает возможность не только стадировать заболевание(определить стадию), но и улучшает результаты лечения, особенно при неблагоприятном прогнозе. Это снижает вероятность рецидивов (повтор заболевания) после лучевой терапии до 10% , в то время как у неадекватно прооперированных риск рецидива-57%.

Методы лечения

Лечение назначают индивидуально, учитывая прогностические факторы. При этом выраженность неблагоприятных факторов требует более агрессивной терапии.

Факторы прогноза течения рака эндометрия

Прогностические факторы Благоприятные Неблагоприятные

Стадия заболевания I III–IV

Гистологическая

структура рака Эндометриальная аденокарцинома Светлоклеточная аденокарцинома, железисто- плоскоклеточный серозный, муцинозный рак

Дифференцировка опухоли G1 G2, G3

Глубина инвазии в

миометрий Менее или около 1/3 толщины миометрия Более 1/3 толщины миометрия

Опухолевая эмболия Нет Раковые эмболы в сосудах

Площадь поражения Ограниченное поражение (дно, трубные углы) Распространённое поражение, переход на канал шейки матки

Основным методом лечения рака матки считается хирургический.

Один из компонентов комбинированного лечения при распространённых формах рака тела матки — лучевая терапия.

Лучевую терапию назначают по индивидуальным показаниям, что зависит от прогностических факторов.

В отдельных случаях, когда с помощью специальных анализов подтверждается зависимость поведения опухоли от применения гормональных препаратов - проводится гормональная терапия.

Показания к назначению лекарственных противоопухолевых препаратов при раке эндометрия достаточно ограничены. Химиотерапию проводят лишь как компонент комплексного лечения.

Наблюдение

При отсутствии специфических симптомов рецидива показано общее и гинекологическое обследование. Достаточно тщательным (по стандарту) считают обследование один раз в 4 мес в течение первого года, один раз в 6 мес — в течение второго года, один раз в год — в последующем. Рентгенологический контроль органов грудной клетки следует проводить не реже одного раза в год.

Прогноз

Наиболее часто рецидивы рака эндометрия отмечают в течение первых трёх лет после окончания первичного лечения (75% больных). В более поздние сроки частота их резко снижается (10–15%). Рецидивы преимущественно локализуются во влагалище (42%), лимфатических узлах таза (30%), отдалённых органах (28%).

Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки I стадии составляет 86–98%, II стадии — 70–71%, III стадии — 32,1%, а IV стадии — 5,3%.